院感每月质控问题及整改措施_3.docxVIP

院感每月质控问题及整改措施

本月院感质控组完成全院23个临床科室、8个医技科室及医疗废物暂存点、公共诊疗区域等后勤重点点位的全覆盖感控质控检查，累计排查6类37项问题，逐项明确整改措施、责任主体及完成时限。

1.手卫生管理

?存在问题：部分临床科室医护人员床旁操作后手卫生执行率仅72%，低于95%的合格标准，其中内科病房接触患者污染物后未及时洗手占比达41%，儿科门诊护士配液前速干手消毒剂揉搓时长不足15秒的问题占比32%；3个老年病科病房床旁速干手消毒剂补充不及时，最长空缺时长超24小时，2个医技科室洗手池无干手物品，存在二次污染风险。

?整改措施：各科室感控护士牵头，3个工作日内完成本科室手卫生设施排查，及时补充速干手消毒剂、干手纸等物资，建立手卫生设施每日巡查登记制度，确保床旁速干手消毒剂空缺时长不超过2小时；院感科联合护理部开展手卫生专项培训，重点强化床旁操作后、接触污染物后的手卫生执行意识，培训后现场考核合格率需达100%；院感质控组每周开展2次手卫生暗访，将手卫生执行率纳入科室绩效考核，连续两周执行率低于90%的科室，扣罚当月绩效2%。

2.消毒隔离管理

?存在问题：8个内科病区出院患者床单元终末消毒仅擦拭床栏、床头柜，未对床垫、枕芯进行紫外线消毒或床单位消毒机处理；4个外科科室治疗室无菌棉球罐开罐后未标注开启时间及失效时间，2个门诊科室碘伏棉签开袋后使用时长