《护理不良事件分析护理查房｜完整推演 + 疾病预防控制》.pptx

1护理不良事件完整案例推演演讲人

护理不良事件完整案例推演01不良事件多维度根因分析02基于不良事件复盘的疾病预防控制改进策略03目录

《护理不良事件分析护理查房｜完整推演+疾病预防控制》

各位护士长、各位责任护士：大家好。今天我们组织本次护理不良事件分析专题查房，核心目标是通过对近期我片区发生的一起术后患者跌倒不良事件进行完整推演复盘，深入剖析事件发生的全链条因素，明确后续同类不良事件的预防控制方向，切实提升片区护理安全管理水平。我作为本次查房的组织者，同时也是普外科片区护理质控组长，全程参与了这起不良事件的上报、调查与初步整改，对事件中暴露的问题有较为深刻的切身感受，接下来我们按照既定流程展开查房。

01护理不良事件完整案例推演

护理不良事件完整案例推演本次推演严格遵循事件发生的时间线与实际场景还原，不做提前预设，确保复盘结果真实可靠。

1事件基线资料本次事件涉及患者为男性，68岁，因“升结肠癌”于10天前在我科行腹腔镜结肠癌根治术，既往有12年高血压病史、8年前列腺增生病史，长期规律服用氨氯地平降压，夜尿2-3次/晚，术前活动能力评估为可独立行走，无肢体活动障碍，入院时跌倒风险评分为4分，属于高危人群。

2事件全时间轴还原推演2.1发生过程节点还原事件发生于患者术后第3天凌晨，具体时间线如下：2:12，患者因尿意迫切欲起身前往卫生间，当时家属因病房热水桶为空，前往