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2026年医院医保审核人员培训考核大纲

一、培训目标与总体要求

随着国家医疗保障制度改革的纵深推进，特别是按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费方式的全面落地，以及医保智能监管系统的迭代升级，医院医保审核人员的职能已从单纯的费用核查向全流程质量管控转变。2026年的培训考核工作旨在打造一支既精通医保政策法规，又具备扎实临床医学知识、熟练掌握病案首页编码规则、并能灵活运用大数据分析工具的复合型审核专家队伍。

本次培训的核心目标在于提升审核人员的“三大能力”：一是精准识别违规行为的能力，确保医保基金安全；二是指导临床规范诊疗的能力，促进医院合理收治与合理计费；三是适应支付方式改革的能力，提升医院在DRG/DIP付费背景下的精细化管理水平。培训将坚持“理论联系实际、政策结合临床、监管促进规范”的原则，通过系统化的课程设置与高标准的考核机制，确保每一位参训人员都能紧跟政策步伐，掌握前沿审核技能，切实履行好医保基金“守门人”的职责。

二、政策法规与制度深度解析

本模块重点解读国家及地方最新发布的医保法律法规、支付政策及监管细则，要求审核人员不仅要知其然，更要知其所以然，能够从法理层面剖析违规行为的性质与后果。

（一）基金监管法律法规体系

深入研读《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套实施细则。重点掌握医保基金使用过程中“五不可”红线：不可通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学