中医颤证（痰热风动）病历模版.docxVIP

中医颤证（痰热风动）病历模版

一般项目

姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁民族：[汉族/其他]

婚况：[已婚/未婚/离异/丧偶]职业：[职业名称]籍贯：[省市县]出生地：[省市县]

身高：[X]cm体重：[X]kg血压：[XXX/XX]mmHg心率：[XX]次/分

体温：[X.X]℃呼吸：[XX]次/分血型：[A/B/AB/O型/Rh阴/阳]

入院时间：[YYYY年MM月DD日HH时MM分]记录时间：[YYYY年MM月DD日HH时MM分]

病史陈述者：[患者本人/家属]陈述可靠程度：[可靠/基本可靠]

发病节气：[节气名称]联系方式：[手机号码]家庭住址：[详细住址]

主诉

头部及肢体不自主颤动[X]年，加重伴肢体拘挛、头重胸闷[X]个月。

现病史

患者[X]年前无明显诱因出现右侧手指轻微颤动，静止时明显，活动后稍减轻，无肢体拘挛、疼痛，无头晕头痛、恶心呕吐，无意识障碍，未予系统诊治，症状逐渐进展，逐渐累及右侧上肢、双侧头部及左上肢，颤动幅度逐渐增大，情绪激动、紧张时症状明显加重，休息睡眠后可缓解。[X]个月前因连续饮酒、过食肥甘厚味后上述症状加重，出现四肢不自主颤动，幅度较大，持物不稳，穿衣、进食、书写等日常活动受限，伴头部沉困胀痛，胸脘痞闷，恶心呕吐痰涎，口苦口干，口臭，粪便黏滞不爽，两日一行，小便短赤色黄，遂来我院门诊求治，门诊查体