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2026年医院医保稽核现场检查操作手册

第一章总则与稽核目标

随着医疗保障制度改革的持续深化，特别是按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）支付方式改革的全面覆盖，2026年的医保基金监管已从单纯的费用审核向全流程、全方位、智能化的精准监管转型。本操作手册旨在规范各级医疗保障经办机构及第三方监管机构对定点医疗机构的现场检查行为，确保稽核工作有法可依、有章可循，切实维护医保基金安全，保障参保群众合法权益。

现场检查的核心目标在于通过实地查验、数据溯源、病历审查及人员访谈等手段，精准识别诱导住院、虚假住院、过度诊疗、分解收费、串换药品耗材等违法违规行为。同时，通过检查促进医疗机构内部管