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中医粉刺（湿热蕴结）病历模版

科别：中医皮肤科床号：住院号/门诊号：

记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分节气：XX

姓名：性别：年龄：职业：籍贯：

民族：婚姻状况：联系方式：住址：

联系人：与患者关系：联系人电话：

主诉：颜面部/胸背部反复出丘疹、脓疱X年，加重X周。

现病史：患者缘于X年前（诱因：如嗜食肥甘厚味、劳累熬夜、月经失调、化妆品使用不当后）开始于颜面部前额、双颊出现散在针头至粟米大小红色丘疹，偶发脓疱，伴皮肤油腻，未予系统治疗，症状反复，每于进食辛辣甜腻食物、熬夜后加重。X周前进食火锅/烧烤后，丘疹脓疱明显增多，累及下颌、胸背部，局部红肿疼痛，部分脓疱破溃流出黄稠脓液，伴口臭口干，口苦黏腻，食欲亢进，脘腹胀满，小便短赤，大便黏腻不爽、日行X次，排便后肛门灼热。为求中医药治疗今日来我院门诊，刻下症见：颜面部、胸背部多发红色丘疹、脓疱，部分皮损融合成结节，皮肤油腻发亮，局部压痛明显，无发热畏寒，无头晕头痛，无胸闷恶心，小便短赤，大便黏腻不爽，舌脉见：舌质红，苔黄腻，脉滑数。

既往史：既往体健/否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随社会计划进行。

过敏史：否认食物、药物过敏史，否认化妆品接触过敏史。

个人史：生活在湿热地区/北方地区，无疫区疫水接触史，