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乡镇卫生院慢性病患者健康管理操作规范

1服务对象界定

本规范适用范围为乡镇卫生院及辖区村卫生室开展的慢性病健康管理服务，服务对象为辖区常住人口中，经二级及以上医疗机构确诊的18岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者，以及确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、恶性肿瘤、原发性骨关节病等慢性疾病患者。常住人口定义为在辖区连续居住6个月及以上的人口，符合条件的流动人口纳入同等管理。

2筛查与病例发现操作规范

2.1筛查对象分类

2.1.1全人群筛查：辖区内35岁及以上常住居民均列为常规筛查对象，每年结合各类健康体检开展1次基础血压、血糖检测。

2.1.2高危人