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中医颤证（髓海不足）病历模版

姓名：

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发病节气：

入院时间：年月日时分

记录时间：年月日时分

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

联系人：关系：联系电话：

主诉

头肢体不自主颤动年，加重月。

现病史

患者年前无明显诱因逐渐出现头部轻微颤动，后渐发展为肢体远端震颤，静止时明显，活动后略减轻，情绪激动时震颤加重，睡眠后震颤消失，初期未重视，未规律诊治。后震颤症状渐进性加重，逐渐出现肢体僵硬、动作迟缓、行走步态不稳，曾于外院诊断为“帕金森病”，口服“多巴丝肼片”治疗，初期症状可缓解，近年药效减退，症状持续进展。月前患者因劳累后上述症状加重，头身震颤不能自制，肢体僵硬感明显，起身转身费力，步态不稳易跌倒，伴腰膝酸软、头晕耳鸣、失眠多梦，为求中医系统诊治来我院，门诊以“颤证（髓海不足证）”收入院。

患者自发病以来，精神较差，情绪偏抑郁，夜间入睡困难，多醒易惊，小便频数，大便偏干，每2-3日一行，食欲正常，近期体重无明显变化，近1月跌倒2次，无跌仆损伤。

既往史

既往有高血压病史年，最高血压/mmHg，规律口服“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史年，口服“二甲双胍肠溶片”控制血糖，空腹血糖波动在6.5-8.2mmol/L之间；否认冠心病、脑血管病等慢性病史，否认肝炎