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中医肺痈（成痈期）病历模版

一般项目

姓名：XXX性别：X年龄：XX岁民族：X族婚况：已婚/未婚/离异职业：XXX

出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX街XX号联系电话：XXXXXXXXXXX

入院时间：XXXX年XX月XX日XX时病史记录时间：XXXX年XX月XX日XX时

病史陈述者：患者本人/家属可靠程度：可靠

主诉

发热XX天，咳嗽、咯吐腥臭浊痰XX天，加重XX天。

现病史

患者缘于XX天前因外感风热/劳累汗出当风/酗酒恣食辛热厚味后出现恶寒发热，体温最高达XX℃，自行服用“感冒药、退烧药”（具体药物不详）后恶寒稍减，但发热未退，体温波动于XX℃~XX℃之间，逐渐出现咳嗽，咯痰量逐渐增多，初始痰色黄质黏，XX天前出现咯吐腥臭浊痰，痰量每日约XXml，痰质黏稠，不易咯出，偶尔痰中夹有血丝，色鲜红，量少，伴右侧/左侧胸部隐痛，咳嗽、深呼吸、转侧活动时疼痛加重，胸闷憋气，呼吸气粗，口干咽燥，汗出，烦渴欲饮，食欲减退，小便短赤，大便干燥，XX日未行，近XX天体重无明显下降/下降约XXkg。今日因发热不退、咳痰疼痛加重来我院就诊，门诊行胸部CT检查提示：肺野可见大片浓密模糊浸润阴影，其中可见圆形低密度透亮区/液气囊腔，范围约XXcm×XXcm，门诊以“肺痈”为诊断收入院，自发病以来，患者精神较差，睡眠差，食欲减退，小便短赤，大便秘结，体重近期波动如上所述。

既