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中医感冒（风热犯肺）病历模版

姓名：

性别：

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婚况：

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籍贯：

出生地：

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体重：

血压：/mmHg

心率：次/分

呼吸频率：次/分

体温：℃

现住址：

联系方式：

发病节气：

记录日期：年月日时分

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

主诉：发热[X]天，伴咽痛、咳嗽[X]天

现病史：患者缘于发病节气[XX]前因起居不慎、调摄失宜，外感风热邪毒，于[XX]天前无明显诱因出现发热，最高体温达[XX.X]℃，伴微恶风，汗出不畅，头胀胀痛，面赤，咽干，遂自行服用[复方氨酚烷胺胶囊/布洛芬缓释胶囊]，服药后体温可暂时下降，但数小时后复升，[XX]天前逐渐出现咽痛，咽喉红肿疼痛，咳嗽，咳黄黏痰，痰量[XX]ml/日，不易咳出，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，食欲稍减，大便偏干，小便短赤，无头晕头痛加重，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无呼吸困难，无咯血盗汗，无全身关节疼痛，为求中医系统性诊治来我院门诊，现症见：发热，微恶风，汗出，头胀痛，咽喉红肿疼痛，咳嗽，咳黄黏痰，痰质黏稠，不易咯出，鼻塞流黄浊涕，口干欲饮，胃纳欠佳，夜寐尚可，大便干，小便黄赤。

既往史：既往体质尚可，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随社会计划进行。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触