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慢性病自我管理小组实施方案2篇

第一篇

为提升辖区内慢性病患者的健康意识与自我管理能力，降低慢性病并发症发生率，特制定本慢性病自我管理小组实施方案。

一、项目背景

据国家卫健委最新统计数据，我国慢性病患者已超过3亿，其中高血压、糖尿病、高血脂等常见慢性病的社区患病率分别达32.5%、11.9%、23.2%，且呈逐年上升趋势。辖区内常住居民中，约28%的慢性病患者存在自我管理意识薄弱问题，60%以上的患者未掌握规范的血压、血糖监测技能，45%的患者存在不规律服药、高盐高脂饮食等不良行为，导致并发症发生率较规范管理患者高出3倍，不仅严重影响患者生活质量，也给家庭与社区医疗体系带来沉重负担。因此，通过组建慢性病自我管理小组，开展系统化、个性化的健康指导，帮助患者掌握自我管理技能，成为提升社区慢性病管理水平的关键举措。

二、项目目标

1.总目标：通过6个月的小组活动，使参与小组的慢性病患者自我管理能力提升30%，血压、血糖控制达标率提升25%，并发症发生率降低15%，构建可持续的社区慢性病自我管理支持网络。

2.具体目标：

（1）90%以上的组员掌握慢性病基础知识，包括病因、危险因素、并发症危害及防控要点；

（2）85%以上的组员熟练掌握血压、血糖自我监测技能，能够规范操作仪器并准确记录数据；

（3）80%以上的组员养成规律服药、合理膳食、适度运动的健康行为，其中规律服药率从初始的60