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宫颈leep刀手术知情同意书

【患者基本信息】

姓名：性别：女年龄：门诊号/住院号：身份证号：

联系电话：住址：紧急联系人及电话：

生育史：孕产次末次月经时间：年月日妊娠状态：□未妊娠□可疑妊娠（需进一步排查）□已妊娠（需充分评估风险）

既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能异常□药物过敏史□既往宫颈手术史（□宫颈活检□宫颈LEEP□宫颈冷刀锥切□其他：）□其他基础疾病：

术前辅助检查结果：

1.宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）：□未见上皮内病变/恶性细胞□非典型鳞状细胞意义不明确（ASC-US）□非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）□低级别鳞状上皮内病变（LSIL）□高级别鳞状上皮内病变（HSIL）□鳞状细胞癌□非典型腺细胞（AGC）□腺癌□其他：

2.人乳头瘤病毒（HPV）检测：□阴性□低危型阳性（型别：）□高危型阳性（型别：）

3.阴道镜检查：□宫颈转化区Ⅰ型□Ⅱ型□Ⅲ型病变范围：□1/3宫颈□1/3-2/3宫颈□2/3宫颈病变位置：□宫颈表面□累及宫颈管□累及阴道穹窿

4.宫颈活检病理结果：诊断：（报告日期：年月日）

5.其他术前检查：血常规□正常□异常：凝血功能□正常□异常：白带常规□正常□异常：心电图□正常□异常：

【术前诊