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上门服务知情同意书模板.docx

上门服务知情同意书模板

本知情同意书适用于各类市场化上门服务，服务提供方与服务需求方均应当在服务开展前完整阅读、充分理解全部条款，确认无异议后签署，本同意书自签署之日起生效，对双方均具有法律约束力。

一、基础信息确认栏

1.服务提供方信息

机构名称：

统一社会信用代码：

机构地址：

项目负责人联系方式：

上门服务人员信息：

姓名：身份证号：

工号：联系方式：

从业资质证书编号（如需持证上岗）：

健康证明编号（涉及食品、护理、美容等直接接触人体的服务）：

人身意外伤害保险保单号：保额：元

2.派单平台信息（如有第三方派单）

平台名称：

订单编号：

平台客服联系方式：

3.服务需求方信息

自然人需求方：姓名身份证号联系电话

单位需求方：单位名称统一社会信用代码联系人姓名联系电话

详细服务地址：省市区路小区栋单元门牌号

紧急联系人及电话：

4.服务核心信息

服务项目类别（可多选）：□家政保洁□家电维修安装□美容美甲美睫□保健按摩理疗□养老护理□母婴护理□宠物医疗美容□家具安装配送□防水补漏维修□开锁换锁□上门家教培训□上门回收□上门体检□其他

本次服务具体内容：

约定服务时间：年月日时至年月日时

预估服务总费用：人民币元（大写：元整）

费用构成：人工费元+材料费元+上门服务费元+垃圾清运费元+其他费用元