先心病护理查房(含病例分析).docxVIP

先心病护理查房(含病例分析)

第一章病例导入与核心问题聚焦

1.1患儿基本信息

项目

内容

姓名

李××

性别

女

年龄

2岁4个月

住院号

2023-11-052

入院日期

2023-11-08

主诊医师

王××副主任医师

责任护士

赵××主管护师

1.2主诉与现病史

患儿足月顺产，出生体重3.2kg，Apgar评分9-10-10。生后2周体检发现心脏杂音，外院超声提示“室间隔缺损（膜周部，6mm）+卵圆孔未闭”。平素易出汗、吃奶中断，活动后口周微绀，生长发育曲线位于P10以下。入院前3天出现呼吸急促（RR46次/分）、间断低热（T37.8℃），伴轻度鼻翼煽动，家长遂携来我院心儿科。

1.3既往史与家族史

无早产、窒息、重症黄疸史；生后未行心脏手术。母亲妊娠期血糖偏高，否认风疹感染史。家族中无明确先天性心脏病、猝死或遗传性综合征记录。

1.4入院评估速览

系统

阳性发现

风险分级

循环

HR158次/分，SpO?92%，BP86/48mmHg，毛细血管再充盈时间3s

Ⅱ级

呼吸

RR44次/分，轻度三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音

Ⅰ级

神经

易激惹，可安抚，GCS15

0级

营养

身高82cm（P8），体重9.6kg（P12），上臂围13.5cm

轻-中度营养不良

皮肤

口周微绀，肢端凉，无杵状指

—

1.5核心护理问题提炼

1.