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贵州省新就业形态人员职业伤害人员转诊转院申请表.docxVIP

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  • 2026-07-03 发布于河南
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贵州省新就业形态人员职业伤害人员转诊转院申请表.docx

    附件17

    职业伤害人员转诊转院申请表

    平台企业：

    姓名

    身份证

    号码

    性别

    年龄

    职业伤害时间

    伤残部位

    职业伤害确认结论书

    联系电话

    联系地址

    职业伤害

    人员申请

    本人签字(按手印）：年月日

    平台企业

    申请

    本人签字(按手印）：年月日

    工伤保险

    协议医疗

    机构意见

    工伤保险协议医疗机构（章）

    医师：年月日

    委托办理

    机构意见

    委托办理机构（章）

    经办人：年月日

    备注

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