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胆结石合并梗阻护理查房

第一章病例溯源与护理评估

1.1患者基本信息

项目

内容

姓名

张某某

性别

女

年龄

56岁

住院号

2024-03-178

入院时间

2024-03-1509:45

主诉

右上腹绞痛36h，伴皮肤巩膜黄染12h

既往史

胆囊结石8年，高血压5年，未规律服药

过敏史

青霉素（皮疹）

诊断

胆囊结石并胆总管梗阻、急性胆管炎（TokyoⅡ级）

1.2入院首次护理评估

1.生命体征：T38.4℃，HR112次/分，BP148/92mmHg，SpO?96%（未吸氧）。

2.疼痛评分：NRS8分，向右肩胛区放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物。

3.皮肤黏膜：全身皮肤及巩膜中度黄染，无瘙痒抓痕；腹部平坦，Murphy征阳性。

4.实验室预警：WBC15.8×10?/L，NE%89%，TBil142μmol/L，DBil98μmol/L，ALT312U/L，ALP458U/L，PCT3.8ng/mL。

5.影像结果：MRCP示胆总管下段1.2cm结石，近端胆管扩张1.4cm，胆囊多发结石，最大1.8cm。

6.护理风险：

跌倒风险55分（高风险）；

压疮风险16分（中风险）；

血栓风险Caprini5分（高风险）；

营养风险NRS-20025分（营养不