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保险行业风控部专员反欺诈识别手册（执行版）

第1章欺诈识别概述

1.1欺诈定义与分类

保险欺诈并非单一行为，而是涵盖多种形式的非法获利尝试。简单来说，欺诈是指投保人、被保险人或受益人通过虚构、隐瞒或歪曲事实，骗取保险金的行为。然而，在风控实践中，必须将欺诈与正常理赔区分开来，否则风控体系将失去意义。根据欺诈发生的阶段，可分为投保欺诈、理赔欺诈和保单管理欺诈三大类。投保欺诈发生在合同订立前，如提供虚假身份信息、职业信息等；理赔欺诈发生在保险事故发生后，最为常见，例如伪造事故、夸大损失；保单管理欺诈则涉及未如实告知健康状况、故意制造保险事故等。近年来，随着数字化手段的普及，网络钓鱼、身份盗用等新型欺诈手段层出不穷，给识别工作带来更大挑战。根据某头部保险公司2022年的数据，理赔欺诈案件占比已达到23%，其中虚假理赔占比最高，金额占比超过65%。这组数据警示我们，欺诈识别工作远非易事，需要专业化、系统化的方法。

1.2欺诈风险特征

欺诈风险具有显著的特征，这些特征是风控识别工作的基础。欺诈行为通常表现出非理性重复性，同一欺诈团伙往往采用相同手法作案，形成模式化特征。例如，某保险诈骗团伙连续三个月在凌晨时段拨打核保电话谎称突发疾病，最终被系统标记为高风险行为。欺诈风险还具有明显的群体传染性，当某个欺诈手法被发现后，短时间内会出现大量模仿者。某地曾出现脚伤躺平诈骗群组，短短一个月