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(2026版)慢病管理工作计划

2026年慢病管理工作以《“健康中国2030”规划纲要》《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》为核心指引，聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、恶性肿瘤6类重点慢病，结合区域慢病流行特征与既往管理短板，构建“预防-诊疗-康复-随访”全链条闭环管理体系，力争实现慢病知晓率、治疗率、控制率分别提升至65%、70%、50%，慢病过早死亡率较2025年下降3%的核心目标。

一、组织架构与责任体系优化

（一）构建三级联动管理网络

建立“区级慢病管理中心-街道/乡镇卫生服务中心-村卫生室/社区卫生服务站”三级联动管理网络，明确各层级职责边界：区级慢病管理中心作为统筹协调主体，负责制定区域慢病管理规范、开展业务指导与质量控制、整合跨部门资源；街道/乡镇卫生服务中心作为核心执行主体，承担辖区慢病患者的诊疗、随访、康复指导及高危人群筛查工作；村卫生室/社区卫生服务站作为网底，负责辖区居民的慢病信息收集、基础随访、健康教育宣传等工作。

（二）强化多部门协同机制

成立由卫健、医保、民政、疾控、残联、市场监管等部门组成的区域慢病防控领导小组，建立每季度1次的联席会议制度，重点解决慢病医保支付政策优化、贫困慢病患者救助、慢病药品供应保障等关键问题。其中，卫健部门负责牵头制定慢病管理方案并组织实施；医保部门将慢病随访、康复训练、家庭病床服务等纳入医