护理安全(不良)事件上报规范之用药错误专题.pptVIP

护理安全（不良）事件上报规范之用药错误专题

主要内容

一、中国用药错误管理专家共识（2014版）

二、护理不良事件网络上报规范—用药错误

护理缺陷、差错、事故

护理安全（不良）事件

在你们手中！

现在

过去

未来

…

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Why

Todoornottodo

为什么要学用药错误知识

护理部安排、护士长通知？

打针、发药是“天职”！

是药三分毒，用错把命夺！！！

美国医疗机构每年因用药错误死亡的患者达数千例，对患者造成严重损害，每年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。

人在心不在=没来

来了=todo

=白来

工作80%的时间在做的事-与药打交道

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What

究竟什么是用药错误

合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可防范的用药不当。

药物不良反应(adversedrugreaction，ADR)

合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

--2011年卫生部《医疗机构药事管理规定》

W2

What

VS

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What

用药错误

药物不良反应

危害程度

轻~严重

轻~严重

隐匿程度

高

低

发生频率

尚不明确

高

责任关联

高

低

VS

皮试液配置错误

皮试结果未签字

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What

用药错误的分层、分级

4层

9级

第一层级：错误未发生（错误隐患）

A级