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起消毒供应中心不良事件的分析报告

本次分析覆盖202X年1月至202X年12月本院消毒供应中心（以下简称CSSD）主动上报及质控排查发现的17例不良事件，覆盖回收、分类、清洗、消毒、包装、灭菌、存储、发放全流程8个核心节点，所有事件均按《医疗机构消毒供应中心管理规范》《医疗质量安全事件报告管理规定》要求完成上报登记、溯源调查、整改跟踪及效果验证，分析核心目的为明确不良事件发生规律、深挖根本原因、制定可落地的防控路径，全面降低同类事件复发风险，保障临床诊疗安全与CSSD运转效率。

按发生节点分类统计

1.回收环节：共2例，占总不良事件的11.76%，分别为202X年3月12日回收普外科复用器械时，误将骨科放置在污物通道的3套脊柱手术专用器械混入普外科回收箱，导致骨科器械延误消毒2小时，造成2台择期手术推迟；202X年9月27日回收妇产科人流器械时，遗落2把宫颈扩张钳在污物电梯内，被后勤保洁人员当作医疗废物处置，造成直接经济损失1200元。

2.分类环节：共3例，占总不良事件的17.65%，分别为202X年2月18日工作人员分类时，将3件腔镜精密器械与普通金属器械混放，导致腔镜镜头表面被刮花，报废损失1.8万元；202X年7月3日工作人员分类时未佩戴加厚防护手套，被沾染乙肝阳性患者血液的缝合针刺伤，后续需完成6个月的血源性传染病随访；202X年11月19日临床科室标注为气性坏疽感染