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(2026版)县慢性病患者自我管理小组实施方案

为落实《“健康中国2030”规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，针对我县高血压、糖尿病等慢性病患病率逐年上升、患者自我管理意识薄弱、治疗依从性差等突出问题，特制定2026年XX县慢性病患者自我管理小组实施方案，通过规范化、系统化的小组活动，引导慢性病患者主动参与健康管理，提升健康素养，改善健康结局。

一、工作目标

（一）总目标

建立覆盖城乡、运行规范的慢性病患者自我管理小组网络，构建“医护指导、患者互助、家庭参与”的慢性病管理模式，提升患者自我管理能力，有效控制慢性病病情进展，降低并发症发生率及死亡率，提高患者生活质量，助力我县慢性病防控体系建设。

（二）具体目标

1.覆盖规模：到2026年底，全县建成慢性病患者自我管理小组不少于80个，覆盖辖区内30%以上的常住慢性病患者，其中高血压患者小组占比45%、糖尿病患者小组占比40%、慢性病混合小组占比15%。

2.健康指标：高血压患者血压控制达标率较2025年提升5个百分点，达到65%以上；糖尿病患者血糖控制达标率较2025年提升4个百分点，达到60%以上；患者慢性病相关健康知识知晓率达到85%以上，自我管理行为形成率达到70%以上。

3.服务质量：小组活动开展覆盖率达到100%，患者活动参与率稳定在80%以上，患者对自我管理服务的满意度达到90%以上。

4.综