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医疗质量及安全管理制度

本制度适用于各级各类医疗机构内部医疗质量与安全的全流程管控，涵盖门诊、住院、急诊、医技、手术、护理、院感、药事、输血、后勤保障等所有医疗服务相关环节，所有医务人员、行政后勤人员及在医疗机构内开展医疗相关活动的第三方人员均需严格遵守本制度要求，任何人员不得突破制度边界开展医疗服务活动。

医疗机构法定代表人或主要负责人为医疗质量与安全第一责任人，全面统筹机构内医疗质量与安全管理工作，承担首要管理责任；各分管副院长按业务分工承担对应领域的医疗质量与安全直接领导责任，负责牵头落实分管领域的质量管控、问题整改与持续优化工作。医疗机构需设立独立的医疗质量安全管理部门，配备不少于3名具备中级以上职称、3年以上临床或管理工作经验的专职质控人员，负责拟定全院质量安全管理计划、组织开展质量监测、督促问题整改、协调跨部门质量管控事项；同时需设立医疗质量与安全管理委员会，由主要负责人任主任委员，成员涵盖医务、护理、院感、药事、检验、影像、手术、行政、后勤等各部门负责人，每季度至少召开1次专题会议，审议全院质量安全报告、研判重大质量风险、制定整改提升方案，会议需形成正式纪要并跟踪落实所有决议事项。各临床、医技科室需设立专职质量控制员，由科室副主任或高年资骨干医师担任，负责本科室日常质量自查、指标监测、问题上报与整改落实，每月至少组织1次科室质量安全分析会，梳理本科室当月质量隐患，形成