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透析导管溶栓知情同意书

患者基本信息

姓名：___________性别：□男□女年龄：______岁住院号/门诊号：___________

透析导管信息：置管部位□右侧颈内静脉□左侧颈内静脉□右侧锁骨下静脉□左侧锁骨下静脉□右侧股静脉□左侧股静脉；导管型号：___________置管日期：______年______月______日；本次导管功能不良发生时间：______年______月______日

一、医疗背景与溶栓治疗必要性

1.当前诊断：慢性肾脏病5期（尿毒症），维持性血液透析治疗，透析导管腔内血栓形成。

2.导管功能不良评估：经临床评估发现透析时导管血流量不足（200ml/min）、抽吸回血困难/无回血，结合超声血管通路检查/导管造影，确认导管腔内存在血栓栓塞，排除导管移位、局部受压、血管狭窄等其他导致导管失功的因素。

3.治疗必要性：若不及时处理导管血栓，将导致透析不充分，进而诱发或加重尿毒症相关并发症（如急性左心衰竭、严重电解质紊乱、尿毒症脑病、高钾血症致心律失常等）；同时导管长期失功可能被迫拔除，增加中心静脉血管通路资源耗竭风险，重新置管将伴随气胸、血胸、中心静脉穿孔等操作并发症，且延长患者住院时间、增加医疗费用。因此，导管腔内溶栓治疗是当前恢复导管通畅、维持透析通路连续性的核心干预措施。

二、溶栓治疗具体方案

医生将根据您的凝血功能、出血风