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肺炎合并败血症护理查房

第一章病例溯源与护理评估

1.1入院轨迹

患者男，68岁，体重58kg，BMI20.1kg/m2。因“发热4d、咳嗽伴脓痰2d、意识模糊6h”由急诊转入呼吸与危重症医学科。入院时T40.1℃，HR132次/min，RR32次/min，BP86/48mmHg，SpO?88%（储氧面罩10L/min）。血气提示PaO?56mmHg，PaCO?28mmHg，Lac4.8mmol/L；血常规WBC24.6×10?/L，NE%92%，PLT78×10?/L；PCT68ng/mL；胸CT示右肺上叶大片实变伴空洞。急诊予美罗培南1gq8h、去甲肾上腺素0.3μg/kg·min、30mL/kg晶体液快速复苏后收入RICU。

1.2护理首次评估（SBAR模式）

项目

现况

潜在风险

护理聚焦

S（现状）

高热、低灌注、低氧、意识GCS11

休克进展、呼吸衰竭

快速血流动力学与氧合再评估

B（背景）

糖尿病15年，血糖控制差；COPD10年

免疫抑制、气道廓清障碍

血糖波动、痰堵窒息

A（评估）

qSOFA3分，SOFA8分，Caprefill5s

多器官功能障碍

器官支持优先级排序

R（建议）

立即启动脓毒症bundle；备俯卧位通气

延误抗生素/液