瘢痕修复术知情同意书.docx

瘢痕修复术知情同意书

患者基本信息及病情评估栏

姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________________________

联系电话：________________________住址：________________________

既往史：□高血压□糖尿病□冠心病□免疫性疾病□凝血功能异常□瘢痕体质□药物过敏史□既往手术史□其他：________

瘢痕评估

瘢痕部位：________________________

瘢痕类型：□浅表性瘢痕□增生性瘢痕□瘢痕疙瘩□萎缩性瘢痕□挛缩性瘢痕□瘢痕癌前病变□其他