鼻窦镜检查知情同意书.docx

鼻窦镜检查知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________

科室：__________床号：__________临床诊断：__________

身份证号：________________________联系地址：________________________

监护人/授权委托人姓名：__________与患者关系：__________身份证号：________________________

一、检查基本告知

您好，经接诊医生评估，您目前的病情符合鼻窦镜检查的适应症，为帮助您充分了解本次检查的相关信息，保障您的