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损耗精神药品核销登记申请表

艾司唑仑片，分类第二类精神药品，规格1mg15片/盒，生产批号120220315，有效期至2025年02月，生产企业国药集团工业有限公司，购进日期2022年04月10日，核销前库存数量4盒，申报损耗数量：整盒2盒、零散药片8片，合计折算总剂量38mg，损耗发生日期2024年01月15日，损耗发生环节门诊药房拆零调配处方环节，损耗具体原因：本次损耗分为两部分，第一部分为调配处方过程中意外污染，第二部分为储存不当导致药品变质，具体经过为2024年1月15日上午10时12分，门诊药房调配药师处理编号为2024011503127的门诊处方，处方开具艾司唑仑片14片，需拆封未使用的原整盒药品摆药，调配药师从拆零药品存放层拿取原盒过程中手滑，整盒药品掉落至刚完成清洁消毒的门诊药房地面，地面残留消毒水渍导致整盒药品外包装、内包装全部浸湿，铝塑板缝隙渗入水渍，药片被污染，无法继续使用；当日整理拆零药品存放柜时，发现2023年11月拆封调配后剩余的8片同批号艾司唑仑片，因存放格密封条老化脱落，储存环境潮气渗入，导致铝塑板起鼓变色，药片受潮出现轻微变色，经质量检查判定不符合药用标准，无法继续调配发放，经现场清点核对，本次申报损耗的药品批号、数量与原购进台账、库存台账完全一致，现场对损耗药品拍照留存，质量检查记录完整，申报核销部门为门诊西药房，部门负责人李某某签字确认情况属实