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胆囊炎合并胆结石护理查房

第一章病例回溯与护理评估

1.1入院轨迹

患者女性，52岁，因“右上腹绞痛6h伴肩背放射”由急诊转入肝胆外科。既往：高血压8年、2型糖尿病5年，BMI29.4kg/m2。入院查体：Murphy征阳性，体温38.2℃，脉搏96次/min，血压148/92mmHg。实验室：WBC14.8×10?/L，NE%87%，ALT112U/L，AST98U/L，TBil38μmol/L，DBil24μmol/L，CRP145mg/L。床旁超声：胆囊壁厚5mm，颈部1.7cm结石嵌顿，周围渗出，胆总管5mm。入院诊断：①急性结石性胆囊炎；②高血压2级（高危）；③2型糖尿病。

1.2护理评估矩阵

维度

阳性发现

风险分级

护理关键词

疼痛

VAS8分，夜间加重

重度

绞痛、放射痛、体位依赖

感染

体温曲线呈弛张热，PCT2.1ng/mL

脓毒症预警

革兰阴性菌、胆血屏障破坏

营养

近3d摄入日常40%，Alb31g/L

中度营养不良

负氮平衡、胰岛素抵抗

血糖

随机14.8mmol/L，HbA1c8.7%

控制不佳

应激性高血糖、酮症风险

凝血

PT15.2s，APTT38s，INR1.25

轻度异常

胆汁淤积、Vit-K依赖因子↓

心理

HAD