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糖尿病患者饮食调查问卷(最终版(糖尿病)

糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）

碳水化合物包括米饭面条面包土豆等脂肪每天建议摄入克的脂肪包括玉米油豆油菜籽油芝麻油花生油橄榄油等坚果和零食每天建议摄入适量的坚果和零食包括花生核桃开心果榛子等调味品建议少量使用盐酱油醋味精鸡精番茄酱蓝莓酱色拉酱等调味品饮食频率建议每天三餐加

Ⅰ基本信息：

医院名称：______________是否到营养科就诊：有/无

门诊/住院病历号：____________________

姓名：________出生日期：_______性别：男/女民族：

肉羊肉动物肝脏动物血熟肉制品和加工肉类如香肠午餐肉腊肠等还有其他肉类蛋类糖尿病患者可食用鸡蛋蛋黄和全蛋以及鹌鹑蛋和其他蛋类饮料推荐白开水咖啡茶水鲜榨果汁鲜榨菜汁和果蔬汁饮料零食不推荐吃家庭制油炸食品膨化食品无糖饼干无糖面包果丹类和烘焙食品推

_______身高：_______cm体重：______kg腰围：______cm

婚姻状况：未婚/已婚/丧偶/分居或离婚

居住地区：省份_____