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个人医疗免责协议书

甲方（接受医疗服务的患方）与乙方（提供医疗服务的执业医师）在平等自愿、协商一致的基础上，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等法律法规的规定，就乙方为甲方提供约定医疗服务过程中的风险告知、责任界定与免责事宜达成如下协议，双方共同严格遵守。

1.医疗服务基本事项

1.1服务内容：乙方根据甲方的病情需求，在其核准的执业范围内为甲方提供______（填写具体服务项目，如常见病诊疗、慢性病长期管理、术后康复指导、上门专科护理、专项健康评估与干预等）医疗服务，具体服务内容以乙方根据甲方实时病情制定的诊疗方案为准