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超说明书用药管理自纠自查报告总结

本次超说明书用药管理自纠自查由医院药事管理与药物治疗学委员会牵头，药事部联合医务部、质控科、信息科组建专项工作组，针对2023年1月1日至2023年12月31日全院临床用药情况开展全维度排查。本次排查采取分层抽样结合重点核查方式，共抽取门诊处方12000张、住院医嘱3600份，对肿瘤科、神经内科、儿科、ICU、妇产科5个超说明书用药高频重点科室额外增加抽样量，共抽取全要素出院病例250份，同时对抗肿瘤药物、特殊管理药品、儿童用药、孕产妇用药4类高风险品类开展专项核查，累计覆盖临床在用药品1286种，覆盖所有临床科室。

一、自纠排查核心结果

本次排查共检出不合规超说明书用药428例，占本次排查总样本量的2.74%，按超说明书用药类型分类统计：超适应症用药182例，占总超说明书用药例数的42.52%，主要表现为：甲钴胺片用于特发性面神经麻痹（说明书仅批准用于周围神经病，未明确特发性面神经麻痹适应症）、贝伐珠单抗注射液用于复发性脑胶质瘤（说明书原批准适应症为转移性结直肠癌、非小细胞肺癌等，未纳入脑胶质瘤）、阿托伐他汀钙片用于多囊卵巢综合征合并不孕患者的血脂调节（未获批该适应症）等；超剂量/超频次用药101例，占比23.60%，主要表现为：艾司奥美拉唑镁80mg负荷量+8mg/h维持静滴用于急性非静脉曲张性上消化道出血（说明书批准最大日剂量为40mg）、左