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社会功能评估表

一、评估对象基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

性别

□男□女□其他

年龄

岁

身份证号

评估日期

年月日

评估原因

□精神障碍康复评估□残疾等级评定□社会服务准入评估□社区矫正适应性评估□老年能力评估□工伤康复评估□其他

联系人

联系电话

常住地址

评估机构

初评人

复核人

二、正式评估指标及评分标准（所有指标采用0-4分5级评分，0分为功能完全缺损，4分为功能完全正常，以近1个月平均状态评定）

（一）一级维度：日常生活活动能力（共4项指标，满分16分，为社会功能基础维度）

二级指标

操作定义

评分标准

得分

备注

进食功能

评估自主完成进食全流程的能力，包括拿取餐具、咀嚼吞咽、清理餐具、适配特殊饮食要求

0分=完全不能自主进食，需全程他人鼻饲或喂食；

1分=仅能完成简单动作（如握勺），其余全需协助；

2分=可完成核心进食动作，仅需他人辅助准备食物、清理桌面；

3分=基本可自主完成，偶有呛噎或整理不及时，不影响日常进食；

4分=完全自主完成所有流程，无任何障碍

个人卫生自理

评估完成洗脸、刷牙、洗澡、整理仪容、如厕、更换衣物等日常清洁的能力

0分=完全不能自理，全程需他人协助；

1分=仅能完成1项及以下简单自理动作，其余全需协助；

2分=可完成一半及以上自理动作，复杂动作（如洗澡搓背）需协助；

3分=基本可独立完成，仅需他人偶尔协助整理衣物或清