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高年级学生自我保护实操问卷

填写须知：

1.本问卷为匿名填写，所有信息仅用于自我保护能力评估与宣教素材优化，不会泄露任何个人隐私，请您根据自身真实情况与认知如实作答即可。

2.问卷适用对象为小学五年级至初中九年级的高年级学生，作答时长约为15-20分钟，所有题目无对错之分，仅用于自我能力排查。

3.选项中“完全能做到”“基本能做到”“偶尔能做到”“完全做不到”的标准均以您过去1年的实际行为为准，情景类题目请结合您第一时间的处置选择作答。

第一部分：基础信息采集

1.您所在的年级：

□五年级□六年级□七年级□八年级□九年级

2.您的性别：

□男□女□不愿透露

3.您的日常居住状态：

□走读，与父母/监护人同住□走读，与祖父母/外祖父母同住□住校，每周回家1次及以上□住校，每月回家1次及以内□其他

4.您之前是否接受过系统的自我保护类课程/宣教培训：

□每学期至少2次□每学期1次□每年1次□从未接受过

第二部分：校园场景自我保护实操评估

（一）常规行为习惯自评

请根据您的日常行为选择最符合的选项：

1.上下楼梯时主动靠右行走，不在楼道、走廊、楼梯间追逐打闹，不趴在走廊栏杆上向下探身

□完全能做到□基本能做到□偶尔能做到□完全做不到

2.上实验课、劳技课之前主动阅读安全须知，使用刀具、电器、化学试剂前先确认操作规范