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高血压饮食知情同意书模板

【基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：________岁病案号/健康管理编号：__________

身份证号：________________________联系地址：________________________

高血压诊断时间：________年____月高血压分级：□1级□2级□3级危险分层：□低危□中危□高危□很高危

合并基础疾病：□无□2型糖尿病□高脂血症□高尿酸血症/痛风□慢性肾脏病□冠心病□脑卒中□其他________

药物过敏史：□无□有________食物不耐受/过敏史：□无□有________

当前服用降压药物：________________________________________________________________________

当前血压控制水平：收缩压______mmHg舒张压______mmHg

临床营养师/主管医师已向本人/本人委托的家属充分告知本人高血压病情特点、饮食干预的必要性、干预方案内容、预期获益、潜在风险、随访要求及相关注意事项，具体告知内容如下：

一、高血压饮食干预的必要性

依据《中国高血压防治指南（2023年修订版）》数据，我国18岁及以上成人高血压患病率为27.5%，全国现有高血压患者约2.7亿，其中约70%的高血压患者