高龄老人日常护理问卷.docxVIP

高龄老人日常护理问卷

填写说明

1.本问卷仅针对80周岁及以上高龄老人的日常护理情况开展评估，评估结果将直接用于个性化护理方案制定、照护风险排查及照护支持资源匹配，请您务必结合近3个月内的实际照护情况如实填写，确保信息真实准确。

2.问卷题型分为单选题、多选题、填空题三类：单选题请在对应选项前的□内划√，仅有一个符合要求的选项；多选题请在所有符合实际情况的选项前的□内划√，可选择多个选项并可在“其他”横线处补充未列明的内容；填空题请在对应横线处填写准确的文字或数值信息。

3.问卷中针对失能老人、认知障碍老人设置的定向题目，若老人不符合对应情况可直接跳过无需填写。

4.问卷所有采集信息均严格遵循保密原则，仅用于护理评估及内部服务优化，不会向任何第三方泄露，请您放心填写。

5.问卷填写总时长约15-20分钟，若填写过程中对题目含义存在疑问，可随时向在场评估人员咨询，避免误填。

【第一部分基础信息采集】

本部分用于了解照护者及高龄老人的基本情况，为后续个性化护理方案制定提供基础依据，请如实填写。

1.您与老人的关系：

□直系子女□配偶□旁系亲属□居家养老护工□养老机构护理员□其他____

2.您的累计照护时长：

□不足3个月□3个月-1年□1年-3年□3年-5年□5年以上

3.您每周参与老人照护的实际时长：

□不足10小时□10-20小时□21-40小时□41小