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高血压患者服药依从性问卷

您好！我们正在开展高血压患者服药情况的专项调查，目的是了解您在降压药服用过程中的实际情况与存在的困难，后续为您提供更精准的血压管理指导，帮助您更好地控制血压、降低脑卒中、冠心病、肾功能不全等严重并发症的发生风险。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于高血压慢病管理的数据分析与服务优化，严格执行保密管理规范，不会对外泄露任何个人信息，也不会影响您的正常诊疗服务与医保权益。问卷填写大约需要15分钟，请您根据自身实际情况如实填写，所有问题的答案没有对错之分。如果您有看不懂的问题，或者看不清字，可以随时询问在场的调查人员，我们会为您耐心解答。感谢您的配合与支持！

【第一部分基本情况与疾病相关信息】

请您根据自身实际情况，在符合的选项序号上打“√”，或者在空白处填写相应内容。

1.年龄：□18-44岁□45-59岁□60-74岁□75岁及以上

2.性别：□男□女

3.婚姻状况：□未婚□已婚/同居□丧偶□离异

4.文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上

5.职业状态：□在职□离退休□无业/待业□务农

6.家庭人均月收入：□2000元□2000-4999元□5000-9999元□≥10000元

7.医保类型：□职工医保□城乡居民医保□新农合□自费□其他（请注明____）

8.居住情况：□独居□仅与配偶同住□仅与子