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脑积水（梗阻性）病历模版

一、入院记录

一般项目

姓名：XXX性别：男年龄：45岁婚姻：已婚民族：汉族职业：职员

籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：13XXXXXXXXX

入院时间：XXXX年XX月XX日10:00记录时间：XXXX年XX月XX日11:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

渐进性头痛伴恶心呕吐3个月，加重1周，伴视物模糊、步态不稳。

现病史

患者3个月前无明显诱因出现头痛，以双颞部及额部胀痛为主，晨起及活动后加重，休息后可略缓解，伴阵发性恶心，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，未予重视。1个月前头痛逐渐加重，发作频率增加至每日2-3次，呕吐转为喷射性，伴视物模糊，双眼视力渐进性下降，行走时步态蹒跚，需家属搀扶，无肢体抽搐、意识障碍、言语不清等症状。在外院就诊，行头颅CT检查示“幕上脑室系统扩张”，给予20%甘露醇静脉滴注后症状暂时缓解，但停药后反复。1周前上述症状进一步加重，头痛难忍，每日呕吐3-4次，视物模糊明显，无法独立行走，遂来我院急诊，复查头颅MRI示“中脑导水管狭窄，幕上脑室系统对称性扩张，第三脑室球形扩大，第四脑室大小正常，脑室旁间质水肿”，以“梗阻性脑积水”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠不佳，大小便正常，体重较前减轻约3kg。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病