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烧伤（轻度）病历模版

一、一般项目

姓名：性别：□男□女年龄：岁籍贯：省市

出生地：民族：职业：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

住址：联系方式：

就诊/入院日期：年月日时分记录日期：年月日时分

病史陈述者：□患者本人□家属□其他陪同人员可靠程度：□可靠□基本可靠□不完全可靠

二、主诉

烧伤后[XX部位]红肿疼痛伴水疱形成小时/天

三、现病史

患者于小时/天前，在[具体受伤场景：家中烧水/厨房做饭/户外生火/工作操作蒸汽管道等]时，不慎被[致伤源类型及温度：85℃热水/98℃沸水/常温火焰/100℃水蒸汽/高温沥青等]烫伤/烧伤[具体受伤部位]，伤后立即脱离致伤源，[自行处理情况：立即脱去浸湿衣物/未脱衣物，用流动冷水冲洗创面分钟/未冲洗，自行涂抹牙膏/酱油/红花油等偏方/未自行用药]，伤后逐渐出现受伤部位疼痛，创面出现大小不等水疱，疼痛活动后加重，[全身症状：无发热、寒战、头晕、心慌、胸闷、恶心、呕吐、呼吸困难等不适/仅轻度低热，体温最高37.8℃，无其他全身不适]，为求规范诊治来我院，门诊以“轻度烧伤”收入院/接诊，患者自受伤以来，精神状态可，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化，无意识障碍，无四肢活动障碍。

四、既往史

既往健康状况：□体健□一般，既往病史：[如有则记录：高血压病史年，规律服用降压药，血压控制可/2型糖尿病病史年，血糖