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特殊治疗知情同意书

（开头无标题，直接进入正文）

医疗机构名称：________________________医疗机构执业许可证编号：________________________

实施治疗科室：________________________主诊医师职称/执业证书编号：________________________

操作医师姓名：________________________助手/护理人员姓名：________________________

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________身份证号：________________________

病案号：__________床号：__________联系地址：________________________

代理人姓名：__________与患者关系：__________身份证号：________________________联系地址：________________________

病情诊断与治疗背景

患者于______年______月______日因________________________（主诉）入院，经完善血清学检验、影像学检查、病理活检、功能评估等合计______项相关检查，结合患者症状、体征及辅助检查结果，目前