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麻醉术前风险评估表

一、患者基本信息

项目

内容

填写说明

姓名

必填

性别

□男□女□其他

必填

年龄

岁月

精确到月，新生儿精确到天

身高

cm

无法站立者填写估测值，标注「估测」

体重

kg

无法测量者填写估测值，标注「估测」；计算BMI：kg/m2，BMI分级：□低体重（18.5）□正常（18.5~23.9）□超重（24.0~27.9）□肥胖（≥28）

住院号

必填

床号

必填

术前诊断

多诊断依次列出

拟施手术

明确手术部位、术式

拟施麻醉方式

□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□区域阻滞麻醉□局部浸润麻醉□复合麻醉

手术医师

主治医师及以上签字：

麻醉医师

评估医师签字：

评估日期

年月日时：分

必填

二、现病史评估

1.本次疾病相关症状：

发病时间：，主要症状对呼吸、循环功能影响：□无□轻度呼吸困难□中度呼吸困难□重度呼吸困难□心功能不全□休克□其他

近期病情变化：□稳定□进展□突发加重

近期饮食、睡眠、排泄情况：□正常□进食困难□失眠□便秘□腹泻□排尿困难

近2周内是否存在上呼吸道感染：□是（症状：，是否痊愈：）□否

2.目前治疗用药：

药物名称

剂量

用法

用药时长

停药时间

抗凝/抗血小板药物：□阿司匹林□氯吡格雷□替格瑞洛□华法林□低分子肝素□利伐沙班□阿哌沙班□其他，末次用药时间：

糖皮质激