卫生院病例书写规范和管理制度.docxVIP

第一章总则

第一条为规范我院病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，根据国家有关法律法规及卫生健康行政部门相关规定，结合我院实际情况，特制定本规范与管理制度。

第二条本规范所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是医疗、教学、科研的基础资料，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医疗保险赔付、法律诉讼等的重要依据。

第三条本院全体医务人员在病历书写和管理工作中，必须严格遵守本规范及国家、地方卫生健康行政部门的相关规定。

第四条病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历管理应当做到科学、安全、有序，确保病历资料的真实性、完整性和可及性。

第二章病历书写基本规范与要求

第五条基本要求

病历书写应客观记录患者的病情变化、诊疗经过、检查结果及医师分析、判断、处理意见等。内容必须真实可靠，不得虚构、伪造或隐匿。各项记录应在规定时限内完成，避免事后补记或追忆，确保记录的时效性。

第六条书写规范

（一）病历书写一律使用中文（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等除外），字迹清楚，字体工整，表述准确，语句通顺，标点正确。

（二）病历内容应按照规定的格式和项目填写，避免缺项、漏项。对患者的主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等应详细