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冠心病中医病历模板范文

一、一般资料

项目

内容

姓名

张某某

性别

男

年龄

68岁

民族

汉族

婚姻状况

已婚

出生地

XX省XX市

职业

退休干部

入院时间

2023年10月24日10:30

记录时间

2023年10月24日11:00

病史陈述者

患者本人

可靠程度

可靠

二、主诉

反复胸闷、心悸5年，加重伴气短乏力1周。

三、现病史

患者于5年前无明显诱因出现胸闷、心悸症状，活动后明显，休息后可缓解。当时未予重视，未行系统检查及治疗。此后上述症状反复发作，多在劳累、情绪激动或受凉后出现，偶有左肩背部放射痛，每次持续约3-5分钟，休息或含服“速效救心丸”后症状可缓解。曾在当地医院就诊，行心电图检查提示“ST-T改变”，诊断为“冠心病”，长期服用“阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片”等药物（具体剂量不详），病情尚稳定。

1周前，因天气转凉且家中琐事烦扰，患者上述症状再次发作且较前明显加重。表现为胸闷如窒，心悸不宁，动则气短喘促，伴神疲乏力，汗出，偶有夜间阵发性呼吸困难，无晕厥黑朦，无咳粉红色泡沫痰，无端坐呼吸，无恶心呕吐，无反酸烧心，无发热咳嗽。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊。门诊查心电图示：窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低约0.1mV，T波倒置，V4-V6导联ST段压低0.05-0.1mV。门诊以“冠心病、心绞痛”收入院。

自发病以来，患者精神欠佳，食欲一般，