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医保飞检：违规使用医保目录外项目检查指南总结2026

一、政策依据

1.1?主要法规文件

●《医疗保障基金使用监督管理条例》

●《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）

●《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

●各地医保目录管理实施细则

1.2?核心原则

●医保基金仅支付医保目录内项目费用

●目录外项目需由患者自费承担

●严禁将目录外项目纳入医保报销

二、检查重点内容

2.1?目录外项目识别

检查要点：

●核对收费项目是否在最新版医保目录中

●识别超医保支付范围的诊疗项目

●发现使用未纳入医保的药品、耗材

●检查特殊材料是否超出医保限价

常见违规项目：

●特需医疗服务项目

●非疾病治疗的美容项目

●预防性保健项目

●超出医保限定支付范围的创新技术

2.2?收费行为合规性

检查方法：

1.费用明细比对

○调取医院HIS系统收费明细

○与医保结算数据进行比对

○识别应自费项目纳入医保结算情况

2.项目编码核查

○检查收费项目编码是否与医保目录匹配

○发现套码收费行为

○识别分解收费问题

3.价格政策执行

○核对目录外项目是否按自费项目收费

○检查是否向患者明示自费项目

○验证自费项目告知书签署情况

2.3?临床使用合理性

检查维度：

●适应症合理性

○目录外项目使用是否符合临床诊疗规范

○是否存在过度医疗行为

○是否有更经济的替代方案

●知情同意执行

○是否充分告知患