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麻醉知情同意书模板

姓名：____性别：____年龄：____体重：____kg身高：____cmBMI：____kg/㎡住院号：____

科别：____床号：____拟实施手术名称：____手术拟定时间：____过敏史：□无□有：具体过敏原/过敏反应表现：____

既往基础病史：□原发性高血压□冠状动脉粥样硬化性心脏病□糖尿病□支气管哮喘□慢性阻塞性肺疾病□肝硬化/肝功能异常□慢性肾功能不全□凝血功能障碍□脑血管疾病□中枢神经系统疾病□精神类疾病□打鼾/睡眠呼吸暂停低通气综合征□恶性高热个人/家族史□免疫性疾病□内分泌疾病□其他：____

既往麻醉手术史：□无□有：手术名称：____麻醉方式：____麻醉相关不良反应：____

近期药物使用史：□抗凝/抗血小板药物（阿司匹林/氯吡格雷/华法林/利伐沙班/替格瑞洛等）□糖皮质激素□镇静催眠类药物□阿片类镇痛药物□免疫抑制剂□抗肿瘤化疗药物□降糖药物□降压药物□其他：____术前停药情况：____

吸烟饮酒史：□无□有：吸烟____年，平均____支/日，已戒烟____年；饮酒____年，平均____g/日，已戒酒____年，末次吸烟饮酒时间：____

术前气道评估结果：Mallampati分级____级，张口度____cm，甲颏距离____cm，颈椎