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甲状腺功能减退症查房总结2026

一、完整病例资料

1.1患者基础信息

姓名：陈某某，女，62岁，住院号2025xxxx，入院时间2025年10月15日10:00

主诉：腹胀伴双下肢水肿3个月，近1周症状加重

1.2现病史

3个月前无诱因腹胀、腹围进行性增大，双下肢对称性凹陷水肿，晨起轻傍晚重；伴随食欲差、乏力畏寒、便秘、活动后气短。

外院腹部超声提示大量腹水，腹水化验为漏出液，未明确病因。

近1周腹胀明显加重，平卧后呼吸困难，体重上升5kg；无黄疸、呕血黑便、发热盗汗；否认肝炎、结核病史，无饮酒习惯。

1.3既往与个人史

1.3.1既往病史

确诊甲减8年，长期口服左甲状腺素75μg每日一次；近1年自觉身体正常自行减量至25μg每日一次，近3个月未复查甲状腺功能。

无高血压、糖尿病、心脏疾病，无食物药物过敏。

1.3.2个人史

退休居家，无烟酒嗜好，无放射线、有毒有害物质接触史。

1.4体格检查

1.4.1生命体征

T36.2℃，P56次/分（心动过缓），R22次/分，BP125/80mmHg，空气血氧饱和度95%

1.4.2一般体征

面部眼睑浮肿，皮肤干燥粗糙；神志清楚，反应迟钝、表情淡漠；心率齐，心音低钝，颈静脉无充盈怒张。

1.4.3腹部及下肢

腹部膨隆呈蛙状腹，移动性浊音、液波震颤