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住院患者抗菌药物使用强度超标整改PDCA持续改进案例

适用场景：医院院感质控、药学质控、等级评审、抗菌药物专项督查、科室月度整改汇报|整改周期：2026年1-4月|质控指标：抗菌药物使用强度AUD、预防性用药疗程、病原学送检率、处方合格率

一、Plan计划阶段（现状排查+原因分析+目标制定）

1.1基线现状与存在问题

抽取本院内科、外科、综合病区2026年1月住院病案、药学后台数据、院感监测台账，核心质控数据超标：

①全院抗菌药物使用强度AUD：48.2DDD/百人·天，超出国家管控标准（≤40DDD/百人·天），超标8.2；

②外科围手术期预防用药疗程超标率32.6%，术后超3天持续预防性抗感染占比高；

③治疗性抗菌药物病原学送检率仅58%，未达标（≥70%）；

④越级使用、联合用药过多、长效药物叠加开具、无指征延长疗程问题突出；

⑤药师事后点评滞后、临床医师管控意识薄弱、无实时信息化预警。

1.2鱼骨图根因剖析（人、机、料、法、环）

（1）人员因素（核心主因）

临床医师新版《抗菌药物临床应用指导原则》培训不到位；过度顾虑术后感染、院内感染风险，习惯性延长用药疗程；低年资医师不合理联合用药、越级开药频发；科室质控员自查流于形式。

（2）流程制度因素

用药事前拦截机制缺失，仅事后处方点评；无每日用药复评、自动停药机制；AUD强度未分解至科室、责任未到人