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病历内涵质量提升工作实施方案

为进一步强化医疗机构病历全流程管理，夯实医疗质量安全核心制度落地成效，依据《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委令第10号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》相关要求，全面补齐当前病历书写中存在的内涵不足、记录流于形式、核心要素缺项等短板，特制定本实施方案。本方案适用于二级及以上医疗机构所有临床、医技科室，覆盖门诊、急诊、住院、日间手术、特殊诊疗操作全类型病历，所有在岗执业医师、执业助理医师、规培医师、进修医师、护理人员均需严格遵照执行。

第一章工作目标

一、总体目标

通过为期24个月的专项提升行动，实现全院病历内涵质量合格率从当前基线水平82%稳步提升至98%以上，甲级病历率稳定保持在95%以上，丙级病历实现零发生，核心医疗制度在病历中的记录落实覆盖率达到100%，病历记录与患者实际诊疗行为的一致性达到99%以上，彻底杜绝病历书写敷衍、记录照搬模板、核心诊疗思路缺失等问题，充分发挥病历在诊疗决策、质量追溯、费用管控、医患权益保障中的核心作用，推动全院整体医疗质量水平迈上新台阶。

二、阶段目标

（一）第一阶段：基线排查与启动部署阶段

本阶段总时长3