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DRG付费下病历质量提升方案

第一章方案实施总体目标

一、短期落地目标

自方案正式印发之日起3个月内，完成全院所有临床科室、医技科室、行政支撑科室的DRG病历质控规则全覆盖落地，实现全院病案首页主要诊断选择错误率降至3%以下，主要手术操作编码正确率提升至95%以上，DRG入组错误率控制在2%以内，医保结算数据上传准确率达到100%。针对此前存量出院病历中存在的DRG分组争议病例，在45个工作日内完成全部回溯整改，配合医保部门完成历史争议病例的申诉工作，确保历史存量争议病例的申诉通过率不低于85%。所有临床管床医师、病案编码员、医保专员完成第一轮DRG专项考核，考核通过率达到100%，无任何岗位人员出现规则认知空白。

二、中期提质目标

方案运行3-12个月周期内，全院DRG核心质控指标全面达到国家医保局DRG付费示范医院标准，病案首页全字段数据准确率不低于96%，高码高套违规发生率控制在1%以内，低码漏报发生率不超过2%，全院时间消耗指数稳定控制在0.9-1.1区间，费用消耗指数稳定控制在0.85-1.05区间，病例组合指数CMI较方案实施前提升8%-12%，DRG组数覆盖率达到90%以上。建立覆盖病历书写、编码、审核、上传全链条的闭环管控机制，人工质控工作量下降30%，异常病例筛查效率提升70%，全年不出现任何涉及DRG违规的医保基金拒付金额超过5万元的单个案例，不出现被医保部门