慢病管理多学科团队协作模式深度调研报告.docx

慢病管理多学科团队协作模式

深度调研报告

——健康管理师+全科医生+营养师黄金组合

的构建路径与落地机制

调研单位：[调研课题组]

报告时间：2026年6月

密级：内部资料

摘要

本报告聚焦慢病管理领域的多学科团队协作模式，以健康管理师+全科医生+营养师黄金组合为核心研究对象，系统调研该模式的构建路径、运行机制、落地障碍与优化对策。报告覆盖慢病管理、基层医疗、绩效管理、医保政策、公共卫生、医疗信息化六大核心板块，采用管理者、中层干部、一线医务人员三类核心人群视角，融合政策文本分析、标杆案例剖析、行业大数据解读等多维度调研方法，执行数据交叉验证、逻辑闭环验证、落地可行性验证三轮递进式验证机制。

调研发现：我国18岁及以上居民高血压患病率27.9%、高血糖患病率35.2%、高血脂患病率34.7%，慢病导致的死亡占总死亡人数的88.5%。当前专业健康管理师不足10万人，行业缺口超200万，营养师在慢病管理中的专业价值未充分释放。厦门三师共管模式已推广至全国24个省份207家试点医院，高血压患者收缩压控制率从59%提升至76%，糖化血红蛋白达标率从52%提升至65%，但基层团队协作仍存在职责边界模糊、绩效激励缺位、医保支付不配套、信息化支撑不足等深层次障碍。

报告创新提出3+X弹性团队架构（健康管理师+全科医生+营养师+X专科/中医/心理），构建筛-诊-管-康-评全链条协作流程，