职业伤害确认结论书.docxVIP

附件10

职业伤害确认结论书

编号：

申请人：

受伤害人员姓名：性别：年龄：

身份证号码：

平台企业名称：

事故时间：年月日

事故地点：

诊断时间：年月日

受伤害部位名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

年月日受理的职业伤害保障待遇给付申请（职业伤害确认申请事项）后，根据提交的材料调查核实情况如下：

受到的事故伤害，符合《新就业形态人员职业伤害保障办法（试行）》第十一条第款第项之规定，属于职业伤害确认范围，现予以确认为职业伤害。

如对本职业伤害确认结论不服的，可自接到本结论书之日起60日内向人民政府申请行政复议，或者六个月内向人民法院提起行政诉讼。

（盖章）

年月日

注：本结论书一式四份，社会保险行政部门、受伤害人员或其近亲属、平台企业、社会保险经办机构各留存一份。